Tratamiento Quirúrgico-Ortodóntico de clase III Esqueletal

Las alteraciones en el crecimiento de los maxilares deben ser tratadas en forma conjunta entre el ortodoncista y el cirujano. Una vez tratado ortodóncicamente el paciente, en la etapa prequirúrgica, se le realiza un nuevo estudio cefalométrico para hacer el V.T.O. quirúrgico y el SETUP quirúrgico para ensayar, en los modelos montados en articulador, los movimientos a realizar en la cirugía.
Tratamiento Quirúrgico-Ortodóntico de clase III Esqueletal

Autores: 

  • Profesor Doctor Ricardo Bachur.
    (Doctor en Odontología, Profesor Titular de la Cátedra de Cirugía III de la Facultad de Odontología de la UNC. Especialista en Cirugía y Traumatología Buco-Máxilo-Facial.)
  • Doctor Alejandro Díaz.
    (Dr. en Odontología, Título de Doc. Universitario en Patología Bucal, área Cirugía, de la Fac. de Odontología de la UNC. Doc. de la Cát. a de Cirugía III, de la Fac. de Odontología de la UNC.)
  • Doctora María Eugenia Battisti.
    (Doctora en Odontología, Título de Docente Universitario en Patología Bucal, área Cirugía, de la Fac. de Odontología de la UNC; Docente de la Cátedra de Cirugía III de la Fac. de Odontología de la U.N.C.)
  • Odontóloga Marina Recchia de Bachur.
    (Odontóloga. Ex Doc. de la Cátedra de Cirugía III de la Facultad de Odontología de la UNC) 

1. RESUMEN:

Las alteraciones en el crecimiento de los maxilares deben ser tratadas en forma conjunta entre el ortodoncista y el cirujano. Una vez tratado ortodóncicamente el paciente, en la etapa prequirúrgica, se le realiza un nuevo estudio cefalométrico para hacer el V.T.O. quirúrgico y el SETUP quirúrgico para ensayar, en los modelos montados en articulador, los movimientos a realizar en la cirugía. De este modo, se planifica el tratamiento quirúrgico a realizar. En el siguiente caso clínico se realizó, con este protocolo de trabajo, una intervención quirúrgica con la finalidad de retruir el maxilar inferior 9 mm con rotación, corrigiendo la línea media. La técnica realizada fue una osteotomía sagital bilateral de rama y cuerpo mandibular, según la técnica de Obwegeser-Dal Pont, modificada por Bruce Epker. Se hizo osteosíntesis rígida a ambos lados de la mandíbula, colocando dos miniplacas de titanio en forma de X, de 2.4 con sus cuatro tornillos correspondientes. En el momento de colocar las fijaciones rígidas, debemos controlar la posición de los cóndilos, estos deben permanecer en la cavidad glenoidea para evitar maloclusiones postoperatorias o recidivas que exijan una reintervención. Una vez controlados los síntomas postoperatorios inmediatos, se valoraron los cambios logrados con este tratamiento, la estabilidad de esta nueva oclusión, los cambios estéticos y su repercusión en el aspecto sicológico de la paciente. Se obtuvo una oclusión de Clase I, la paciente manifestó su conformidad con las funciones recuperadas y con los cambios estéticos conseguidos.

1. ABSTRACT:

The alterations in the maxilla development must be treated by the orthodontist together with the surgeon. Once the patient has been orthodontically treated, a new cephalometric study is carried out in the presurgical stage to check the surgical V.T.O. and the surgical set up to test, in a model placed in an articulator, the movements that may take place in the surgery. This is the way in which the surgical treatment to be done is planned. According to this working protocol, in the following clinical case a surgical procedure has been performed to retrude the lower maxilla 9mm, correcting the midline. The technique employed was the Bilateral Sagittal Split Osteotomy, created by Obwegeser-Dal Pont and modified by Bruce Epker. In both sides of the jaw, a rigid osteosynthesis has been done, placing Xshaped titanium plates 2.4, with their four correspondent bicortical screws. When placing the rigid fixations, we must check the condyle position, which must remain in the glenoid cavity to avoid postoperative malocclusions or relapses that may call for another surgery. Once the immediate post-operative symptoms had been controlled, we evaluated the changes achieved after this reatment, the stability of this new occlusion, the aesthetic changes and their effects in the patient's psychological state. We achieved a Class I occlusion and the patient was satisfied with the recovered functions and with the aesthetic hanges
achieved.


2. INTRODUCCIÓN:

Cuando se produce, durante el desarrollo del individuo, una alteración en el crecimiento de los maxilares, se ven comprometidas la función masticatoria y la estética del mismo. Estos pacientes con mucha frecuencia manifiestan dolor y ruidos en la articulación temporomandibular, en los movimientos mandibulares. En menor proporción, la deglución, la fonación y la respiración pueden también estar afectadas (9). El enfoque interdisciplinario en el tratamiento de estas patologías es indispensable para lograr resultados óptimos y estables en el tiempo. El ortodoncista y el cirujano deben interactuar en el diagnóstico de la patología y en la planificación del tratamiento a implementar, en cada caso en particular, con la participación además de psicólogos, fonoaudiólogos, O.R.L., periodoncistas, entre otros (6-8).
El protocolo establecido para el tratamiento de estas patologías se divide en tres etapas bien definidas, que son:

• Etapa Ortodóncica Prequirúrgica;
• Etapa Quirúrgica;
• Etapa Ortodóncica Postquirúrgica.

Una vez realizado el diagnóstico, el ortodoncista -en la etapa prequirúrgica, busca alinear las arcadas dentarias en forma independiente, para facilitar la maniobra quirúrgica de reubicación de los maxilares en la posición deseada y lograr resultados de mayor estabilidad (11). Las correcciones quirúrgicas se logran a través de diferentes técnicas que se clasifican, según el maxilar, en técnicas para maxilar superior y técnicas para maxilar inferior. Dentro de las técnicas
para maxilar inferior podemos mencionar:

• Osteotomías totales:
• Avance de maxilar inferior;
• Retrusión de maxilar inferior;
• Osteotomías Segmentarias:
• Corrección de mordidas abiertas anteriores, técnica de Köle;
• Mentoplastías.

Dentro de las técnicas para retrusión de maxilar inferior, las más usadas son las Osteotomías Sagitales Bilaterales de rama, como la Técnica de Obwegeser, diseñada en el año 1955. Posteriormente es modificada por Dal Pont, creando la Técnica de Obwegeser-Dal Pont en 1961, que es una Osteotomía Sagital Bilateral de rama y cuerpo de maxilar inferior,
donde aumenta la superficie de contacto entre los cabos de fractura brindando mayor estabilidad (1, 2). Bruce Epker, en 1977, implementa una modificación a la técnica anterior simplificándola al no llegar con la fractura hasta el borde osterior de la rama y lo hace hasta apenas por detrás de la espina de Spix, siguiendo los principios biológicos de William Bell sobre la irrigación e inervación de los cabos de fractura (3-5). En relación a las fijaciones de estos cabos, se han utilizado alambres de acero, los cuales brindaban una fijación flexible exigiendo el bloqueo intermaxilar del paciente por 40 a 60 días posteriores a la cirugía. Actualmente utilizamos las placas de titanio que ofrecen una fijación rígida, evitan una
segunda intervención para sacar las fijaciones, el paciente se puede alimentar mejor y se reduce significativamente el tiempo de recuperación. Estos avances tecnológicos son aplicados en esta área de la cirugía con el fin de disminuir las complicaciones, como fracturas indeseables o lesiones en estructuras vásculo-nerviosas, y lograr resultados previsibles y estables en el tiempo.


3. CASO CLÍNICO:

Se presentó a la consulta una paciente de sexo femenino, de 24 años de edad, con diagnóstico de Maloclusión de Clase III esqueletal, con predominio en el crecimiento del maxilar inferior con asimetría facial debida a la desviación mandibular (Figura 1 y 2).

A nivel intrabucal, se observó una marcada clase III. La etapa de ortodoncia prequirúrgica fue realizada por la Dra. Marina Recchia de Bachur (Figura 3). Una vez finalizada esta etapa, se realizó un nuevo estudio cefalométrico (Figura 4, 5 y 6) y el estudio de modelos prequirúrgicos para planificar las correcciones quirúrgicas y confeccionar el splint quirúrgico en acríclico autopo-limerizable (11).

Se planificó una cirugía de simple procedimiento, consistente en la retrusión quirúrgica del maxilar inferior mediante la técnica de Obwegeser-Dal Pont, modificada por Bruce Epker, bajo anestesia general con intubación nasotraqueal para permitir reubicar el maxilar inferior en la oclusión deseada durante la intervención. Se realizó la técnica quirúrgica encionada, marcando las líneas de fractura con sierra STRAIKER oscilante y reciprocante según la necesidad (Figura 7, 8 y 9), completando las fracturas con instrumental manual (cinceles). La osteosíntesis fue rígida, con la utilización de placas de titanio de 2.4 en forma de X, y sus tornillos bicorticales correspondientes. Se colocaron dos placas, una de cada lado (Figura 10). Esta osteosíntesis permite que la paciente salga del quirófano sin la necesidad del bloqueo
intermaxilar. La medicación indicada fue antibióticoterapia por vía parenteral y antiinflamatorios esteroideos (10). La paciente permaneció internada en sala de terapia intensiva por 24 hs inmediatas siguientes a la cirugía, continuando internada en sala de cuidados intermedios por 72 hs más.

Se observó una evolución normal en el postoperatorio inmediato, destacándose entre los síntomas más comunes en esta etapa el edema bilateral durante los primeros 4 días, ausencia de dolor y dificultad para abrir la boca. Se realizó el seguimiento postoperatorio a distancia de la paciente, la cual debió continuar el tratamiento ortodóncico postquirúrgico (Figura 11), complementado con tratamiento fonoaudiológico para ejercitar las funciones recuperadas como fonación y deglución. Este tratamiento ortodóncico tuvo una duración de 8 meses, para corregir detalles y cambios de alambres finales. Luego se retiró la aparatología y se colocó contención fija de canino a canino inferior y placa removible estampada superior de uso nocturno. Una vez finalizada la etapa ortodóncica postquirúrgica, se pudo observar en el examen extraoral, mayor armonía de los tercios de la cara (Figura 12), mejoró el perfil de la paciente (Figura 13), que muestra con su sonrisa la conformidad con los resultados obtenidos. Estos resultados pueden observarse en las Figuras 15 y 16, con los estudios radiográficos. Finalmente, comparamos las imágenes previas y posteriores al tratamiento en el examen extrabucal, y los análisis estudios radiográficos (Figura 17, 18, 19, 20, 21 y 22). Los controles postoperatorios a distancia se continúan realizando en la actualidad para supervisar la estabilidad del tratamiento aplicado, después de 3 años de finalizado el mismo. La paciente usa la contención y presenta estabilidad en la oclusión.)


4. DISCUCIÓN:

Para el tratamiento de estas anomalías de crecimiento mandibular, se han diseñado un gran número de técnicas quirúrgicas. Al revisar la literatura que aborda esta problemática, se puede concluir que la Técnica de Obwegeser-Dal Pont es la más utilizada en la actualidad. En nuestra experiencia, es la técnica que utilizamos con preferencia, aprovechando las ventajas que nos brinda (6-8-12). Al realizar el corte de la cortical de la cara interna de la rama mandibular, extendemos el corte solamente hasta sobrepasar la espina de Spix, a 5 mm por encima de la misma como lo sugiere Epker (3). El corte se extiende por la cara externa del cuerpo mandibular, como lo describe Wolford (5).

Realizamos los cortes del tejido óseo con sierra STRIKER, con hojas reciprocantes para la cara interna de la rama, y para la cara externa del cuerpo mandibular, mientras que para el trazado de la línea de fractura en el borde anterior de la rama es conveniente utilizar la hoja oscilante. Con este instrumental se logra un corte limpio y superficies lisas que facilitan la unión de los cabos de fractura, mejorando las condiciones del terreno para la futura cicatrización ósea (nº), a la vez, se reduce sensiblemente el tiempo de la cirugía. La osteosíntesis la realizamos con miniplacas de titanio (osteosíntesis rígida) las cuales han sido cuestionadas por algunos autores (6-7). Sin embargo, otros estudios mostraron resultados buenos y estables en el tiempo, con este tipo de fijaciones (12). Debemos asegurarnos, en el momento de la colocación de las miniplacas, que ambos cóndilos se encuentren alojados en la cavidad glenoidea.


5 . CONCLUSIÓN:

Podemos concluir destacando la importancia del trabajo interdisciplinario en equipo, conformado principalmente por ortodoncistas y cirujanos, con el apoyo de otros profesionales, como sicólogos, fonoaudiólogos entre otros, con el objeto de lograr tratamientos estables. En relación a la técnica quirúrgica, la técnica de Obwegeser-Dal Pont, con las modificaciones que se han ido implementando gracias a los estudios de W. Bell, Bruce Epker y Larry Wolford, entre otros, continúa siendo una alternativa aceptable de tratamiento, reduciendo sensiblemente los tiempos quirúrgicos y las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.


6 . BIBLIOGRAFÍA:

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Dal Pont Giorgio. J Oral Surg. Anesth & Hosp.D. Serv Vol. 19. En. 1961.

Epker N. Bruce. Modifications in the sagittal osteotomy of the mandible. J Oral Surgery 1977 Vol. 35.

Bell H. William. Biological basis for modification of the sagittal ramus split operation. J Oral Surgery Mayo 1977 Vol. 35.

Wolford L. The Mandibular Inferior Border Split. J Oral Surgery 1990;48:92-4.

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Gregoret J, Tuber E: Ortodoncia y Cirugía Ortognática. Diagnóstico y planificación. Epaxs Publicaciones médicas. Barcelona,1997:435-519.

L.A. Quevedo Rojas. Controversias en Cirugía Oral y Maxilofacial: parte II. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. v.26 n.1 Madrid ene.-feb. 2004. Osteotomía sagital de rama mandibular en cirugía ortognática.Sagital split ramus osteotomy of the mandible in orthognathic surgery.

Etiquetas: Odontologia
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