Tratamiento de Discrepancias Mandibulares de Clase III

Técnica de obwegeser-dal pont modificada.
Tratamiento de Discrepancias Mandibulares de Clase III

Autores: 

  • Profesor Doctor Ricardo Bachur.
    (Doctor en Odontología, Profesor Titular de la Cátedra de Cirugía III de la Facultad de Odontología de la UNC. Especialista en Cirugía y Traumatología Buco-Máxilo-Facial.)
  • Doctor Alejandro Díaz.
    (Dr. en Odontología, Título de Doc. Universitario en Patología Bucal, área Cirugía, de la Fac. de Odontología de la UNC. Doc. de la Cát. a de Cirugía III, de la Fac. de Odontología de la UNC.)
  • Doctora María Eugenia Battisti.
    (Doctora en Odontología, Título de Docente Universitario en Patología Bucal, área Cirugía, de la Fac. de Odontología de la UNC; Docente de la Cátedra de Cirugía III de la Fac. de Odontología de la U.N.C.)
  • Doctora Marina Recchia de Bachur.
    (Odontóloga. Ex Doc. de la Cátedra de Cirugía I y III de la Facultad de Odontología de la UNC)
  • Doctor Mario Lutereau.
    (Especialista en Ortodoncia)

1. RESUMEN:

La cirugía ortognática, es aquella rama de la cirugía encargada de corregir las alteraciones en el crecimiento de los maxilares. Se han publicado una gran cantidad de técnicas quirúrgicas para corregir estas alteraciones cuando afectan al maxilar inferior. Sin dudas, la técnica más utilizada en la actualidad, es la osteotomía oblicua sagital bilateral de rama mandibular (OSBRM), que si bien fue creada en 1955 por G. Obwegeser, se le han hecho modificaciones tendientes a simplificar la técnica, disminuyendo las posibles complicaciones. En este artículo presentamos un caso clínico de una paciente con maloclusión de Clase III, de origen esqueletal, que fue tratada ortodóncicamente, con el fin de lograr en la cirugía un correcto equilibrio oclusal que brinde resultados favorables restableciendo las funciones perdidas, y que estos resultados sean estables en el tiempo. La técnica quirúrgica utilizada fue la técnica de Obwegeser-Dal Pont, utilizando sierras Straiker en la conformación de las líneas de fractura, y colocando fijaciones rígidas con placas de titanio, para mejorar las condiciones postoperatorias inmediatas, y dar mayor estabilidad al tratamiento. Se pueden apreciar los cambios logrados con este tratamiento en los controles postoperatorios a distancia, resaltando además de los cambios funcionales, cambios estéticos que mejoran el aspecto psicológico de la paciente.

1. ABSTRACT:

Orthognatic Surgery is the branch of surgery in charge of correcting the alterations in the maxilla development. Many surgical techniques have been published to correct these alterations when affecting the inferior maxilla. Nowadays, the most frequently employed technique is definitely the Oblique Bilateral Sagittal Split Osteotomy. Although created by G.Obwegeser in 1955, this technique has been modified to simplify y the procedure, diminishing the possible complications. In this article, we present a clinical case of a patient with Class III malocclusion, of skeletal origin, previously treated orthodoncically in order to get a correct occlusal equilibrium in the surgery, achieving the desired results to restore the lost functions, and stable results over time. The surgical technique used was the one of Obwegeser-Dal Pont, using Straiker saws to mark the fracture lines, and placing rigid fixations with titanium plates to improve the immediate post-operative conditions and to achieve more stable results with the treatment. The changes achieved with this treatment can be observed in the post-operative controls; not only functional changes, but also aesthetic changes that take into account the psychological aspect of the patient.


2. INTRODUCCIÓN:

Las alteraciones del crecimiento de los maxilares son patologías capaces de manifestarse con serios trastornos estéticos y funcionales. Las discrepancias entre el crecimiento de los maxilares y las arcadas dentarias se traducen en los tejidos blandos con malposición de los labios, borramiento de surcos de la cara y alterando la armonía entre los tercios faciales. Las arcadas dentarias se ven seriamente comprometidas dificultando la masticación, la deglución y la fonación. Estas alteraciones, en primer lugar las estéticas, provocan dificultades en la relación social de los pacientes (9). Esta amplia gama de alteraciones evidencia la necesidad de tratar a estos pacientes íntegramente en forma interdisciplinaria. Donde el ortodoncista y el cirujano deben interactuar en el diagnóstico de la patología y en la planificación del tratamiento a implementar en cada caso en particular, con la participación además de psicólogos, fonoaudiólogos,  O.R.L., periodoncistas, entre otros (6)(7)(8).

Se establece así para el tratamiento de estas patologías, tres etapas bien definidas, que son:

• Etapa Ortodóncica Prequirúrgica;
• Etapa Quirúrgica;
• Etapa Ortodóncica Postquirúrgica.

Una vez realizado el diagnóstico, el ortodoncista realiza el alineamiento de ambas arcadas con el fin de lograr el correcto engranamiento de la oclusión para facilitar la maniobra quirúrgica de reubicación de los maxilares en la posición deseada y lograr resultados de mayor estabilidad (11). Las correcciones quirúrgicas se logran a través de diferentes técnicas que se clasifican, según el maxilar,  en técnicas para maxilar superior y técnicas para maxilar inferior. Dentro de las técnicas para maxilar inferior podemos mencionar:

• Osteotomías totales:
• Avance de maxilar inferior;
• Retrusión de maxilar inferior;
• Osteotomías Segmentarias:
• Corrección de mordidas abiertas anteriores,
técnica de Köle;
• Mentoplastías.

Dentro de las técnicas para retrusión de maxilar inferior, las más usadas son las Osteotomías Sagitales Bilaterales de rama como la Técnica de Obwegeser, diseñada en el año 1955. Posteriormente es modificada por Dal Pont, creando la Técnica de Obwegeser-Dal Pont en 1961, que es una Osteotomía Sagital Bilateral de rama y cuerpo de maxilar inferior, donde aumenta la superficie de contacto entre los cabos de fractura brindando mayor estabilidad (1)(2) . Bruce Epker, en 1977, implementa una modificación a la técnica anterior simplificándola al no llegar con la fractura hasta el borde posterior de la rama y lo hace hasta apenas por detrás de la espina de Spix, siguiendo los principios biológicos de William Bell sobre la irrigación e inervación de los cabos de fractura (3)(4)(5). En relación a las fijaciones de estos cabos, se han utilizado alambres de acero, los cuales brindaban una fijación flexible exigiendo el bloqueo intermaxilar del paciente por 40 a 60 días posteriores a la cirugía. Actualmente utilizamos las placas de titanio que ofrecen una fijación rígida, evitan una segunda intervención para sacar las fijaciones, el paciente se puede alimentar mejor y se reduce significativamente el tiempo de recuperación. Estos avances tecnológicos son aplicados en esta área de la cirugía con el fin de disminuir las complicaciones que puedan producirse, estas complicaciones son:

Complicaciones Intraoperatorias:

• Fracturas indeseables: es posible que se produzcan fracturas parciales sobre todo de la porción proximal de la rama, esto puede confundir al cirujano, pensando que la fractura está completada y al llevar los dientes a oclusión se puede sacar completamente al cóndilo de la cavidad glenoidea, exigiendo esto, una reintervención inmediata.

• Lesiones en las estructuras vásculo-nerviosas: la lesión del nervio dentario inferior es la complicación más frecuente. Aún siguiendo los pasos de las técnicas quirúrgicas, no se puede evitar esta complicación que según la bibliografía consultada, se produce en el 70% de los casos, de los cuales el 50% son hipoestesias, donde si bien hay una sensibilidad reducida, no le significa al paciente ningún problema.
Complicaciones Postoperatorias:

• Maloclusiones Postoperatorias Inmediatas: si esta mala oclusión se debe a una mala posición condilar, se debe reintervenir inmediatamente. Si los cóndilos están en la posición correcta el ortodoncista tratará de corregir esta maloclusión en la etapa ortodóncica postquirúrgica.

• Maloclusiones Postoperatorias Tardías: si existen contactos oclusales prematuros o falta de guía canina, pueden aparecer mordidas abiertas anteriores ocasionadas por reabsorción condilar progresiva en pacientes tratados con osteotomías sagitales bilaterales de rama mandibular.


3. CASO CLÍNICO:

Se presentó a la consulta una paciente de sexo femenino, de 22 años de edad, con predominio en el crecimiento del maxilar inferior con asimetría facial debida a la desviación mandibular (Fig.Nº1 y Fig.Nº2). A nivel intrabucal se observó una marcada clase III (Fig.Nº3). Se derivó a la paciente al ortodoncista para realizar la primera etapa de ortodoncia prequirúrgica, con el objetivo de alinear las arcadas dentarias en forma independiente para lograr una oclusión estable al momento de realizar la corrección quirúrgica. El tratamiento Ortodóncico fue realizado por el Dr. Mario Lutereau y la Dra. Marina Recchia de Bachur (Fig.Nº7). Una vez finalizada esta etapa, el ortodoncista realizó el estudio cefalométrico (Fig.Nº4, Fig.Nº5 y Fig.Nº6) y el estudio de modelos prequirúrgicos para planificar las correcciones quirúrgicas y confeccionar el splint quirúrgico en acríclico autopolimerizable (11).

Se planificó una cirugía de simple procedimiento consistente en la retrusión quirúrgica del maxilar inferior mediante la técnica de Obwegeser-Dal Pont, modificada por Bruce Epker. Bajo anestesia general con intubación nasotraqueal para permitir reubicar el maxilar inferior en la oclusión deseada durante la intervención. Se realizó la técnica quirúrgica mencionada, marcando las líneas de fractura con sierra STRAIKER oscilante y reciprocante según la necesidad (Fig.Nº8, Fig.Nº9 y Fig.Nº10), completando las fracturas con instrumental manual (cinceles). La osteosíntesis fue rígida, con la utilización de placas de titanio de 2.4 de 8 orificios sin puente, y sus tornillos bicorticales correspondientes. Se colocaron dos placas, una de cada lado (Fig.Nº11). Esta osteosíntesis permite que la paciente salga del quirófano sin la necesidad del bloqueo intermaxilar. La medicación indicada fue antibióticoterapia por vía parenteral y antiinflamatorios esteroideos (10). La paciente permaneció internada en sala de terapia intensiva por 24 hs inmediatas siguientes a la cirugía, continuando internada en sala de cuidados intermedios por 72 hs más.

Se observó una evolución normal en el postoperatorio inmediato, destacándose entre los síntomas más comunes en esta etapa el edema bilateral durante los primeros 4 días, ausencia de dolor, dificultad para abrir la boca y parestesia transitoria del labio inferior, recuperando la sensibilidad en 30 días. Se realizó el seguimiento postoperatorio a distancia de la paciente, la cual debió continuar el tratamiento ortodóncico postquirúrgico (Fig.Nº12), complementado con tratamiento fonoaudiológico para ejercitar las funciones recuperadas como fonación y deglución. A los 18 meses posteriores al tratamiento quirúrgico, y una vez finalizada la etapa ortodóncica postquirúrgica, se pudo observar en el examen extraoral, mayor armonía de los tercios de la cara (Fig.Nº13), mejoró el perfil de la paciente (Fig.Nº14), que muestra con su sonrisa, la conformidad con los resultados obtenidos. Estos resultados pueden observarse en las Fig.Nº15, Nº16 y Nº17, con los estudios radiográficos y el análisis cefalométrico. Finalmente comparamos las imágenes previas y posteriores al tratamiento en el examen extra e intrabucal, y los análisis cefalométricos (Fig.Nº18, Fig. Nº19, Fig.Nº20, Fig.Nº21, Fig.Nº22, Fig.Nº23, Fig.Nº24 y Fig.Nº25). Los controles postoperatorios a distancia se continúan realizando en la actualidad para supervisar la estabilidad del tratamiento aplicado.

Podemos concluir reiterando el concepto de la necesidad de tratar a estos pacientes en forma interdisciplinaria entre ortodoncistas y cirujanos, con el apoyo de otros profesionales como sicólogos, fonoaudiólogos entre otros, con el objeto de lograr tratamientos estables. En lo referente al tratamiento quirúrgico propiamente dicho, aplicamos técnicas que se realizan desde hace muchos años, como la de Obwegeser-Dal Pont,  con las modificaciones que se han ido implementando gracias a los estudios de W. Bell, Bruce Epker o Larry Wolford, aprovechando los avances tecnológicos en esta área como la utilización de sierras modernas y osteosíntesis con placas de titanio, reduciendo sensiblemente los tiempos quirúrgicos y las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.


4 . BIBLIOGRAFÍA:

Trauner R, Obwegeser H. Zur Operationstechnik Bei der Progenie und anderen Unterkieferanomalien. Dtsch Zahn-Mund-Kieferheilk 23 (1955-56) 1.

Dal Pont Giorgio. J Oral Surg. Anesth & Hosp.D. Serv Vol. 19. En. 1961.

Epker N. Bruce. Modifications in the sagittal osteotomy of the mandible. J Oral Surgery 1977 Vol. 35.
Bell H. William. Biological basis for modification of the sagittal ramus split operation. J Oral Surgery Mayo 1977 Vol. 35.

Wolford L. The Mandibular Inferior Border Split. J Oral Surgery 1990;48:92-4.

Quevedo L, Ruiz J, Figueroa L. Técnica Quirúrgica de Cirugía Ortognática para Ortodoncistas. Parte II. Rev Chil Ortodoncia 1989;6:31-5. 26.

Choi WS, Lee S, McGrath C, Samman N. Change in quality of life after combined orthodontic-surgical treatment of dentofacial deformities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Jan;109(1):46-51.

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Danda AK, Wahab A, Narayanan V, Siddareddi A. Single-dose versus single-day antibiotic prophylaxis for orthognathic surgery: a prospective, randomized, double-blind clinical study. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):344-6.

Gregoret J, Tuber E: Ortodoncia y Cirugía Ortognática. Diagnóstico y planificación. Epaxs Publicaciones médicas. Barcelona,1997:435-519.

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