1. Presentación de un caso clínico - Resumen:

En este artículo, se presenta una técnica quirúrgica para lograr el aumento vertical de rebordes residuales mandibulares severamente atrofiados.
Se utiliza un aparato distractor consistente en dos miniplacas, de cuatro orificios, unidas por un tornillo distractor. Las miniplacas sirven para su fijación en hueso, el tornillo guía ejerce la fuerza y el vector de distracción. Un paciente asiste a la consulta, presentando una atrofia mandibular severa, con altura canina pre-distracción de 10mm; obteniendo una altura de 21mm luego del tratamiento. No ocurrieron complicaciones. La biopsia tomada del sitio de distracción revela la formación de hueso laminar en el segmento, orientadas en forma paralela al vector de distracción. De esta manera, la paciente puede comenzar el tratamiento protético. De este trabajo se concluye que la distracción osteogénica es una alternativa interesante para lograr el aumento vertical de rebordes atróficos.

2. Introducción:

Durante las últimas décadas técnicas de adición, han ganado mucha atención en las cirugías pre-implantes. Varias técnicas de aumento son usadas corrientemente para crear suficiente volumen óseo que permita la colocación de implantes en los casos de reabsorciones severas. Estas técnicas incluyen el uso de injertos óseos (15,19,20). En muchos casos se necesitan injertos de cresta ilíaca causando, entre otras cosas, daño en el sitio dador (12,19). La regeneración tisular guiada y el uso de materiales aloplásticos han sido utilizados para resolver estos casos pero dificultaban la colocación posterior de implantes.(1). Varios estudios han demostrado el potencial de aplicación del uso de la Distracción Osteogénica para aumentar el volumen óseo para la regeneración de hueso atrófico.(6,7,9,10,13,14).
Distracción Osteogénica es una técnica de alargamiento óseo gradual que permite que los mecanismos de curación del cuerpo generen nuevo hueso.(11). Posee también, la capacidad de estimular la regeneración de tejido óseo y blando simultáneamente. Ha sido aplicada para el alargamiento de los huesos largos en la cirugía ortopédica. Siguiendo los principios de Illizarov,(11), varios autores publicaron acerca del potencial de la Distracción Vertical, en pacientes, para colocarles luego implantes.(3,4,6,9).
Los equipos de Distracción, que son corrientemente disponibles, son muy voluminosos y de no simple aplicación. (7,9,10,13,14). Así como las mandíbulas edéntulas severamente reabsorbidas, es un desafío para la supervivencia a largo plazo de los implantes endoóseos, el tamaño de muchos aparatos es una gran desventaja, ya que pueden producir fracturas de las débiles mandíbulas. En este artículo se describe un aparato simple, seguro e intraóseo que salva los problemas de una adecuada altura ósea para la inserción de implantes dentales. Se describen, además, los procedimientos quirúrgicos y resultados del primer paciente que hemos tratado por este método.

3. MATERIALES Y MÉTODOS

Se presentó a la consulta una paciente de 57 años para realizar este trabajo en la Cátedra de Cirugía III, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba; derivada por un profesional odontólogo.

Esta paciente presentaba sufrimiento por una menor estabilidad e insuficiente retención de su prótesis dental inferior, lo cual imposibilitaba el uso de su aparato de prótesis en forma satisfactoria. Poseía su mandíbula edéntula desde 12 años, sufriendo una severa absorción, encuadrándose dentro de la Clase V de Cawood and Howell.(5). La altura mandibular en la región canina era de 10 mm. Se pidieron exámenes radiográficos intraorales de rutina, como la ortopantomografía y Tomografía Axial Computada con reconstrucción tridimensional y multiplanar de maxilar inferior.
El examen intraoral incluye la evaluación de la calidad y el estado de las prótesis dentales y la condición de la mucosa oral. La paciente fue informada sobre las diferentes terapéuticas y los posibles riesgos. Se obtuvo el consentimiento por escrito, informado a la misma para efectuar la distracción.

4. EQUIPO DE DISTRACCIÓN

El aparato de Distracción utilizado consiste en dos miniplacas de acero inoxidable, paralelas entre sí, unidas en el centro por un tornillo guía que sirve para dar el vector y la dirección de la distracción.
Las miniplacas poseen un largo de 30mm, ancho de 4mm y espesor de 2mm, tiene cuatro orificios de 2mm de diámetro y 11mm de largo, confeccionados en acero inoxidable. El tornillo guía vertical es ranurado cada 0.5mm de manera que al ser activado a un ritmo adecuado produce la separación de las miniplacas superior e inferior. El aparato es colocado sobre la cara vestibular de la mandíbula y cubierto por el colgajo vestibular. La porción superior del tornillo de activación permanece sobre la cresta residual en el interior de la cavidad bucal. El aparato de distracción es activado con una llave especial girando el tornillo a razón de 1mm por día.

5. Protocolo quirúrgico

La paciente fue intervenida bajo anestesia local. El reborde mandibular entre las foraminas, mentonianas fue expuesto mediante una incisión realizada en la cresta de reborde preservando intacta la mucosa lingual.(foto 1) Se labra un colgajo de espesor mucoperióstico a expensas de la superficie labial, logrando así, una correcta exposición de la cara vestibular del reborde residual; el propósito de no tocar la mucosa lingual es preservar el aporte sanguíneo correcto al segmento óseo a transportar. Luego, con sierra Striker, se procede a realizar osteotomías verticales en ambos extremos del cabo óseo superior, para conformar el segmento óseo a transportar; esos cortes se unen con una osteotomía horizontal.(foto 3)
Se posiciona el distractor para marcar los sitios de las perforaciones donde asientan los tornillos de fijación, las cuales deben ser paralelas entre sí. Las perforaciones se realizan con fresas acordes al diámetro y con buena irrigación para no dañar el tejido óseo. Una vez colocado y fijado el aparato distractor en su posición (foto 4) se corrobora la movilidad del segmento óseo a transportar. La herida, es cerrada con sutura por planos con hilo 4.0 Ethicon.
La paciente fue medicada con antibióticos de amplio espectro previo a la cirugía, posteriormente, se mantuvo esa medicación en el post-operatorio agregándole analgésicos y antiinflamatorios. Se espera un período de latencia de siete días para la curación de los tejidos blandos, para que se produzca la formación de fibras colágenas en el segmento de distracción, las que luego, serán orientadas paralelas al vector de distracción. Retiradas las suturas, se procede a la activación del distractor girando el tornillo a razón de 1mm por día durante 11 días.(foto 5) Una vez obtenida la altura deseada, se deja el distractor sin activar durante 45 días para producir la consolidación de los cabos óseos.
Se indica dieta y cuidados especiales a la paciente para asegurar la recuperación de esa fractura; además, se le indicaron lavajes intraorales con Gluconato de Clorexidina para evitar acúmulo de placa bacteriana en el tornillo guía. Durante ese período se realizan radiografías panorámicas para verificar la evolución del proceso.(foto 6) La paciente no relató molestias, ni pérdida de sensibilidad en el labio y mentón, no hubo movilidad de los cabos óseos o pérdida de los tornillos de fijación.
Concluido el período de consolidación se procede a una segunda cirugía para retirar el aparato; la misma se realiza mediante anestesia local. Se retiran los tornillos y miniplacas tomándose una muestra de biopsia del tejido formado entre los cabos óseos.(foto 7) El tejido que buscamos es duro a la inspección clínica y a la punción, lo cual nos habla de un principio de calcificación.
La altura, al finalizar el tratamiento, en la zona canina es de 21mm y luego de tres meses la paciente está apta para su rehabilitación protética.(foto 8)

6. Exámenes clínicos, radiográficos e histológicos.

Los siguientes parámetros fueron evaluados: inflamación alrededor del tornillo guía, pérdida de los tornillos de fijación, movilidad de los cabos óseos, infección, cambios sensoriales en labio y mentón.
El aumento en altura de la mandíbula fue medido mediante radiografías panorámicas. Se comparan las radiografías panorámicas previas a la cirugía y posterior a la colocación del distractor.
El material de biopsia se embebe en parafina, se secciona y estudian por MO (toluidine blue stain).

7. RESULTADOS

La altura ósea pre-distracción medida durante el procedimiento quirúrgico es de 10mm en la región canina.
El procedimiento quirúrgico fue realizado sin ninguna complicación. La herida curó sin problemas durante el período de consolidación.
La paciente no presentó signos subjetivos u objetivos de disturbios sensitivos en labio o mentón posterior a la cirugía.
El volumen óseo logrado fue suficiente como para poder insertar futuros implantes de un largo adecuado.
No hubo movilidad del aparato distractor ni de los cabos óseos durante el período de consolidación.
El tejido blando que cubre el segmento de distracción intacto y clínicamente resembla los tejidos normales.
Al tiempo de retirar el distractor, el tejido encontrado en el segmento de distracción fue hueso duro y resistente a la punción.
La biopsia arroja hueso maduro bien formado y consistente en nuevas láminas óseas orientadas paralelas al vector de distracción. No hay evidencias de reabsorción del segmento superior.

8. DISCUSIÓN

Tal como puede ser deducido del análisis de los resultados, el procedimiento quirúrgico de Distracción, puede tener el potencial para aumentar el largo y volumen de hueso y tejidos blandos que permita colocar implantes endoóseos.
La ventaja de este aparato distractor es su tamaño y su correcta adaptación a la superficie mandibular.
Radiográficamente, se pueden comparar las alturas pre y post distracción. La maduración de la zona ósea de distracción continúa por un año o más, siendo las estructuras del nuevo hueso laminar comparables al hueso pre-existente.(18)
En estudios realizados en perros, Yamamoto et el, (18), observaron formación de nuevo hueso en el segmento de distracción a las cuatro semanas luego de finalizada la distracción. En otros estudios, el hueso regenerado fue visible histológicamente alrededor de las fibras colágenas, luego de ocho semanas. Siguiendo el proceso de maduración, este hueso resembla la estructura ósea laminar. Usando técnicas histológicas, Block et al (3,4), confirman en sus estudios sobre perros, que el hueso formado entre los segmentos de distracción puede servir para recibir implantes y prótesis implantosoportadas.
La Distracción Osteogénica posee el potencial casi ilimitado para producir nuevo hueso. A pesar de la temprana mineralización, implantes dentales pueden ser colocados dentro del nuevo hueso, luego de dos meses de finalizada la distracción.(20).

Las ventajas de la Distracción Osteogénica en los maxilares edéntulos son:
- No necesita injertos de hueso.
- No hay sitio dador.
- Hueso vital en la zona de distracción.
- Ganancia de tejidos blandos.

Baja reabsorción ósea es observada así como bajo daño y problemas comparados con la osteotomía en sandwichs.(15,19).
En nuestra paciente, esperamos siete días antes de comenzar la distracción de 1mm por día. El ritmo adecuado de distracción para lograr el alargamiento con formación de tejido óseo y buena respuesta de los tejidos blandos es de 1mm por día. Si el ritmo es muy rápido, puede ocurrir que no se unan los segmentos y se forme una pseudoartrosis; si por el contrario, el ritmo es muy lento, puede haber una consolidación prematura de los cabos de fractura.(8,11).
No siendo diferente a otras técnicas quirúrgicas, la Distracción Osteogénica tiene algunas desventajas. Se necesita una absoluta cooperación del paciente y de su familia para la activación diaria del distractor, posterior control y seguimiento. Los pacientes no pueden llevar prótesis en sus mandíbulas durante el tratamiento.
Otras posibles complicaciones de este procedimiento pueden ser: fracturas del maxilar inferior, heridas y dehiscencias del nervio dentario inferior, osteomielitis, carencia de formación ósea y necrosis del segmento óseo craneal, infecciones a través de los tornillos. tardías complicaciones pueden ser severas reabsorciones mandibulares por poco aporte sanguíneo.(20). Esto no ocurrió en nuestro caso clínico.
Hay otros aparatos en el mercado.(6,9,13,14) pero el empleado en nuestro trabajo es de uso simple, pudiendo ser readaptado en mandíbulas muy reabsorbidas, no siendo voluminoso. La morbilidad es baja cuando la comparamos con reconstrucciones con hueso autólogo.
La fijación de los cabos -tercer principio sostenido por Illizarov en sus publicaciones sobre Distracción Osteogénica para obtener buena formación ósea- estuvo bien lograda por nuestro dispositivo.
Este caso clínico forma parte de un trabajo de investigación en largas series de pacientes en donde se aplica la Distracción Osteogénica para el aumento vertical de hueso. Es ciertamente desconocido si el hueso formado durante el proceso de distracción es estable bajo fuerzas masticatorias y transmitidas por implantes a largo tiempo.
De todas maneras, las ventajas que arroja este método comparado con otra terapéuticas aplicadas para resolver el problema de las mandíbulas edéntulas, nos inclina a utilizarlo como alternativa en casos de severas atrofias mandibulares.

9. Bibliografía

1- Caplanis N, Sigursson TJ, Rohere MD, Wiskejo UME. Effect of allogenic, freeze-dried, demineralized bone matrix on guided bone regeneration in supra-alveolar peri-implant defects in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:634-642

2- Oda, Sawaki, Ueda. Experimental Alveolar Ridge Augmentation by Distraction osteogenesis using a simple device thats permits secondary implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:95-102

3- Block MS, Chang A, Crawford D. Mandibular Alveolar ridge argumentation in dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:309-14

4- Block MS, Almerino B, Crawford C, Gardiner D, Chang A. Bone response to functioning implants in dog mandibular alveolar ridges augmented with distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Impl. 1998;13:342-51

5- Cawood JL, Howell RA. Reconstructive preprosthetic surgery I, Anatomical considerations. Int. J Oral Maxillofac Surg. 1991;20:75-82

6- Chin M, Toht BA, Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:45-53

7- Chin M. Distraction osteogenesis for dental implants. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1999;7:41-63

8- Davies J, Turner S, Sandy JR. Distraction osteogenesis: A Review. Br Dent J. 1998;185:462.7

9- Gaggk A, Rainer H. Vertical alveolar distraction using a new intraoral distraction. J Craniomaxillofac Surg. 1998;26(suppl):55

10- Hidding J, Lazar F, Zoller JE. Erste Ergebnisse bei der verticalen Distractionsosteogenese de atrphischen alveolarkamms. Mund Kiefer Gersischtschir. 1999;3(suppl 1):79-83

11- Illizarov CA. The principles of trh Illizarov method. Bull Hosp Joint Distraction osteogenesis Orthop Inst. 1998;48-1-11

12- Triplett RG, Schaw BR. Autolous bone grafts and endooseues implants: complementary techniques. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:486-94

13- Urbani G, Lombardo G, Santi E, Consolo U. Distraction osteogenesis to achieve Mandibular vertical Bone Regeneration: A case report. Int j periodontics Restorative Dent. 1999;19:321-331

14- Niederhagen B, Braumann B, Bergé S, J-J Von Lindern, Appel T. Toth-borne distraction to widen the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000;29:27-28

15- Mc Grath CJR, Schepers SHW, Blijdorp P, Hoppernreijs TJM, Erbe M. Simultaneous placement of endosteal implants and mandibular only grafting for the treatment of the atrophic mandible. A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg. 1996;25:184-8

16- Padwa BL, Kearns GJ, Todd R, Troulis M, Mullliken JB, Kaban LB. Simultaneous maxillary and mandibular distraction osteogenesis with semibured device. Int Oral Surg. 1999;28:2-8

17- Rachmiel A, Aizenbud D, Ardekian L, Peled M, Laufer D. Surgically-assisted orthopedic protection of the maxilla in cleft lip and palate patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999;28:9-14

18- Yamamoto H, Sawaki Y, Ohbuko H, Ueda M. Maxillary advancement by Distraction osteogenesis using osseointegrated implants. J Craniomaxillofac Surg. 1997;25:186-91

19- Verhoeven JW, Cune MS, Terlou M, Zoon M, De Putter C. The combined use of endosteal implants and iliac crest onlay grafts in the severely atrophic mandible: a longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997;26:351-7

20- Raghoebar GM, Heygenrijk K, Vissink A, Vertical distraction of severely resorbed mandible. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000;29:416-420