Trabajos

Autores:

Doctor Roberto E. Argoitía.
Integrante del programa de mini residencias de la A.A.C.P.
Integrante del grupo de estudio GE-JAL
Asistente de la Cátedra de Cirugía III de la Fac. Odontología Cba.
Doctor Jorge A. Learreta.
Director de la Carrera de Especialista en ATM de la Universidad Católica de Salta sub sede Buenos Aires.
Miembro del Board de la American Academy of Craniofacial Pain

Indice

1.

2.
3.
4.
5.

6.

Diagnóstico

Estudios por Imágenes
Estudios con Instrumentos Electrónicos
Estudios Computarizados
Electromiografía de Superficie

Conclusión

1. DIANÓSTICO

Hasta no hace mucho tiempo el tratamiento de la articulación temporo mandibular se realizaba en forma cuasi empírica, ya que con los elementos con que se contaba para él diagnóstico de la misma, eran insuficientes, para conocer el real estado de los distintos tejidos que la componen, y a su vez poder interpretar la fisiopatogenia de los mismos, dada la complejidad del funcionamiento de estas estructuras.
Muchas patologías pueden progresar por años sin dar dolor, sin embargo destruyen estructuras, siendo un proceso lento, continuo y progresivo, determinando alteraciones en la ubicación tridimensional de la mandíbula, tanto en la posición de reposo como durante la función.
Tan es así que todavía vemos deambular al paciente con una afección articular por distintas especialidades de la medicina, sin que a veces se le pueda ofrecer una solución real del problema.
Han sido propuestos muchos sistemas para clasificar estas patologías, y los factores etiológicos han sido discutidos por años. Actualmente se considera que pueden existir factores etiológicos asintomáticos, así como factores precipitantes que pueden transformar un estado silencioso de una enfermedad en una forma activa y sintomática clínicamente hablando.

Es nuestro criterio, que el problema radica en que no es fácil obtener un diagnóstico por que la articulación a la que nos estamos refiriendo es especial, por las características que posee en cuanto a:

Tamaño. - no es considerada como una gran articulación, comparativamente con otras articulaciones de mayor tamaño, como rodilla, cadera etc. - Pero durante la masticación recibe fuerzas muy superiores a las que recibe cualquier otra articulación del organismo humano, fuerzas que se ven superadas con creces cuando el paciente realiza parafunciones-

Ubicación. que la relaciona con estructuras muy complejas, al estar ubicada en el macizo cráneo facial como el oído, faringe etc. cuya alteración, por una relación de proximidad va a alterar el funcionamiento de esos órganos

Inervación. la ATM posee una sensibilidad de tipo propioceptiva, visceral, que evita que duela en forma conciente, pero no evita la generación de mecanismos reflejos de reacción al dolor, generando síntomas a distancia de la misma, como dolores musculares, cefaleas, irritabilidad, alteraciones del sueño, vértigo, zumbidos, perdida de equilibrio y un sin numero de síntomas diferentes y que nunca se presentan de la misma forma, lo que complica en demasía a veces realizar el diagnóstico diferencial si no se posee una idea clara de su fisiopatología, y no se cuenta con los elementos adecuados para su interpretación

Topografía. Las relaciones anatómicas neurológicas inciden en la generación de síntomas, ya que al estar inervada por ramas sensitivas del nervio trigémino (V), recibe anastomosis muy diversas, ya sea dentro del neuroeje, por la extensión topográfica de los núcleos trigeminales, como fuera de él, por la extensión de la superficie que inerva este par craneal.

De tal forma que esta articulación puede presentar una patología propia, consecuencias de traumatismos, alteraciones congénitas, problemas oclusales, etc. o bien puede ser receptora de infecciones diseminadas desde otras estructuras, como oído, faringe, infecciones generalizadas, o ser pasible de afecciones sistémicas, procesos autoinmunes, o lesiones degenerativas que afectan a otras articulaciones u otras estructuras, que forman parte del aparato articular general, y que en esta articulación esta agravada, o se presente con mucha antelación a otras articulaciones, por la carga, a que está sometida.
De esta forma realizar un diagnóstico diferencial se torna imposible, si no se suma al examen convencional, la utilización de estudios complementarios, que confirmen los hallazgos clínicos.
En ese sentido, hoy se cuenta gracias al avance de ciencias como la bioingeniería médica y la computación con una serie de elementos que nos evidencian o confirman la orientación clínica y que nos sirven para chequear el avance del tratamiento.
Es necesario entonces, de acuerdo a los datos recopilados durante la inspección clínica, determinar cuál de las técnicas de ayuda diagnóstica debemos implementar en nuestro paciente.

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2. ESTUDIOS POR IMÁGENES

	Radiografías. Las más utilizadas para el diagnóstico de los problemas de ATM, son laminografías cuya característica es que la incidencia del rayo central se ubica a la altura de los cóndilos, con lo cual se puede obtener datos de tamaños, espacios, posición de las estructuras óseas, etc.

	Ortopantomografias. Que nos dá una información genérica y panorámica de ambas articulaciones y el resto de las estructuras de tejidos duros de la boca.

Creemos que otras técnicas radiográficas como las condilografias o las técnicas transcraneales, no aportan datos certeros pues no están suficientemente estandarizadas como para generar datos confiables y comparables, además de la gran cantidad de superposiciones que presentan dificultando su lectura.

	Tomografía computada. Es una técnica que mediante la utilización de radiación, que en vez de incidir sobre una película radiográfica, lo hace sobre pequeñas cámaras de ionisacion que la transforman en una señal eléctrica, que una vez procesada por la computadora, nos da una imagen en diferentes tonos de grises, la cual se puede procesar y presentar en cortes o en reconstrucción tridimensional. (foto) tomografía computada con reconstrucción tridimensional.

	Resonancia Nuclear Magnética. Como se sabe, esta técnica está basada en la utilización de un campo magnético de intensidad superior a los campos magnéticos de la Tierra, bajo cuya influencia es colocado el paciente. El protón que poseen los átomos de hidrógeno del agua que constituye un gran porcentaje de nuestro peso corporal, se alinea de forma tal que generan un “ruido” o señal de radiofrecuencia según se active la bobina generadora del campo magnético. Esto es captado por una antena que lo envía a una computadora equipada con un software apropiado, conformando una imagen en distintos gradientes de grises adecuada para el ojo humano, lo cual permite la visualización de todos los tejidos, (duros y blandos) y constituye unos de los avances más significativos en la obtención de imágenes médicas de los últimos tiempos.

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3. ESTUDIOS CON INSTRUMENTOS ELECTRÓNICOS

Valoración de Los Ruidos Intrarticulares.

El registro de los ruidos articulares ha sido recomendado por muchos autores como un medio acertado para determinar el estado de salud de las articulaciones temporomandibulares
Como no siempre los mismos son suficientemente audibles como para un buen análisis de los mismos durante mucho tiempo se utilizó el estetoscopio, como un medio que nos permite percibir sonidos que de otra forma nos seria imposible percibir. Es muy útil y de bajo costo, pero tiene el inconveniente que solo lo percibe el profesional y que no se puede guardar.
Otra forma es la utilización del Doppler de profundidad, que consta de un micrófono de direccional profundidad en un cabezal que focaliza los ruidos, en una profundidad media de 5 mm evitándose los producidos en la superficie, mediante la intermediación de un gel. Tiene además un amplificador, y un parlante, para que el paciente y sus acompañantes puedan escuchar los ruidos (chasquidos, crepitaciones etc.), lo que le permite tomar conciencia de las características funcionales de la articulación.

Existen en el mercado los detectores fetales que cumplen con los requisitos expuestos y que se pueden utilizar a los fines descriptos y cuyo costo no es tan elevado.
También hay equipos a los que se le puede adicionar, auriculares, grabador o algún sistema para registrarlo por medios gráficos, para el posterior estudio de las características de los ruidos, como AMPLITUD, FRECUENCIA, DURACIÓN, y poder compararlos con estudios posteriores.

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4. ESTUDIOS COMPUTARIZADOS

Sonografia.

A través de micrófonos, con los cuales se registran los ruidos por medio de la computadora, pudiendo hacer los estudios de los mismos por sí solo o asociados a los movimientos mandibulares.

Vibroanálisis.

Se denomina JVA a un sistema constituido por un cabezal equipado con dos acelerómetros, los cuales registran las vibraciones en profundidad.
Mediante este equipo, podemos realizar el diagnóstico diferencial de distintas patologías, siendo correlacionados estos estudios con las imágenes obtenidas a través de RNM.
Estos equipos permiten la superposición de las vibraciones, a fin de poder determinar la repetividad de los mismos, medir su FRECUENCIA, AMPLITUD, E INTENSIDAD.


	JVA	Sistema para el Vibroanálisis

Estos ruidos o vibraciones pueden analizarse de distintas formas, como por Ej.: ubicando en qué lugar exacto medido en milímetros, se localiza cada uno de los ruidos que queremos analizar, en cada ciclo de apertura y cierre, para así poder discernir qué estructura intra-articular es la que lo está generando.

En este gráfico se han analizado tres de los ruidos que se observan en el diagrama general ubicado más arriba, en el mismo observamos que se presentan tres puntos, que el programa nos localiza, la ubicación exacta y nos da la distancia en milímetros en que se encuentran dentro del ciclo de apertura y cierre y en el mismo se observa:

El 1º punto, como esta muy cerca del cierre, es muy fácilmente deducible que esta vibración se debe al choque de las piezas dentarias, en el contacto oclusal.

Este 2º punto de vibración, según nos informa el programa, ocurrió a los 17 mm aproximadamente de la apertura, con lo cual podemos deducir que el cóndilo en su trayectoria de traslado se choca con alguna estructura, que a esta altura, no puede ser otra cosa, sino un menisco adelantado.

Este 3º punto ocurrido durante la fase de cierre, más o menos a la misma altura que el producido durante la fase de apertura, nos dá la idea, que lo más probable que estemos ante una vibración producida por que durante la fase de apertura el cóndilo se encuentra con un menisco adelantado, lo vuelva a capturar y esta vibración es cuando el cóndilo pierde nuevamente al menisco durante el cierre.

Luego estos ruidos pueden superponerse, para observar las características del mismo y si están produciéndose en distintos puntos del ciclo o si son copia fiel uno de otro o tienen alguna variación.
Obsérvese que sólo se está analizando la ATM derecha, por que allí era donde se producían las vibraciones y también que el diagrama respeta los colores de cada vibración.
Luego se pueden analizar estas vibraciones estudiando los valores numéricos.

	Average		Window 1		Window 2		Window 3
	Left	Right	Left	Right	Left	Right	Left	Right
Total Integral	16.3	34.8	16.5	39.9	15.8	18.5	16.5	46.0
Integral <300Hz	14.5	27.4	14.8	31.4	13.9	14.8	14.8	35.9
Integral >300Hz	1.8	7.4	1.7	8.5	1.9	3.7	1.7	10.1
>300/<300 Ratio	0.12	0.27	0.12	0.27	0.14	0.25	0.12	0.28
Peak Amplitude	3.3	2.6	3.4	2.8	3.3	2.2	3.3	3.8
Peak Frequency	56	60	56	64	56	56	56	68
Med. Frequency	103	131	103	127	107	158	107	127
Slant Distance		17.8		5.9		14.8		32.8
Velocity		-84.3		-300.9		288.9		-241.0

En este cuadro se pueden analizar distintos aspectos de las vibraciones, expresados en valores de Hertz.
De esta forma se puede concluir si los ruidos corresponden a estructuras blandas, o a tejidos duros, si provienen de una alteración de tipo degenerativo, o es de características inflamatorias, u otras características cuya enunciación completa sería demasiado extenso para este trabajo.

Análisis Magnetográficos.

El estudio de los movimientos mandibulares ha sido siempre un objetivo en la odontología, no solamente para los investigadores, sino también para el practico general al momento de encontrarse ante la necesidad de confeccionar algún tipo de modificación o de restauración de la oclusión.

Durante mucho tiempo se intentó obtener los registros de los movimientos mandibulares por distintos procedimientos, los métodos electromecánicos –como el usado por el axiógrafo computarizado- o métodos optométricos –mediante unas luces que se sitúan en la mandíbula y que son captadas por una cámara- o el método magnetográfico, que sitúa un pequeño imán a la altura de los incisivos mandibulares y un cabezal dotado de sensores que captan los movimientos tridimensionales del imán, enviando esta información a una computadora que lo traduce en trazados desde los distintos planos del espacio, registrados en el mismo momento.

Este sistema tiene algunas ventajas con respecto a los otros descriptos, porque con excepción de un pequeño imán, no se pone nada en la boca que pueda interferir en un libre movimiento mandibular, ni en las relaciones oclusales, ni en la sensibilidad propioceptiva, requiere un mínimo de tiempo para su instalación y su precisión es muy alta.

Con este sistema se puede analizar:

1- Los movimientos mandibulares.
2- Los ciclos masticatorios.
3- Medir el espacio libre Inter.-oclusal.
4- Deglución.
5- Velocidad de apertura y cierre.

El cabezal que posee y que se instala muy fácilmente en la cabeza del paciente, posee los sensores que registran los movimientos del imán, y tiene además la característica que es liviana y no interfiere los movimientos mandibulares.

ANÁLISIS DEL CICLO MASTICATORIO.

Uno de los aspectos más importantes del estudio de los movimientos mandibulares, es la posibilidad de realizar el análisis de los ciclos masticatorios, ya que nos va a referir la real capacidad funcional del órgano estomatognático.
Se pueden encontrar diferentes aspectos de los ciclos masticatorios que pueden ser usados para definir salud y disfunción.
Los mismos se pueden analizar desde el plano frontal o sagital, con masticación de sustancias duras o blandas, y se realizan utilizando alimentos estandarizados, para comprender la capacidad funcional de los músculos, arcos nerviosos propioceptivos, articulaciones y las posibilidades compensatorias que existan.

Cada ciclo masticatorio se registra como un movimiento elíptico, que está formado por tres fases:
1) Fase de apertura
2) Fase de cierre (que es donde se produce la captura del bolo alimenticio)
3) Fase de poder (donde se tritura y aplasta el alimento)

En cada ciclo masticatorio se puede estudiar y reconocer características que lo hacen individual, ya sea por la forma general del ciclo, el ancho, el alto, la inclinación de su eje y la posición del ápice.

Diagrama de masticación de 18n ciclos de bolo duro.

Selected cycles	2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,15,17,18
Chewing side	Left
Bolus type	alm
	Patient	Normal
Timing
Opening time	134.1 ± 48.7 ms	250 ± 50 ms
Closing time	213.1 ± 61.9 ms	220 ± 50 ms
Occlusal time	307.4 ± 96.4 ms	200 ± 50 ms
Cycle time	654.6 ± 161.1 ms	670 ± 50 ms
Turning Point
Vertical	10.3 ± 2.8 mm	16.3 ± 2.6 mm
Ant/Post	3.4 ± 1.2 mm	7.0 ± 0.8 mm
Lateral	-2.1 ± 1.1 mm	2.3 ± 0.9 mm
Terminal Chewing Position
Vertical	0.6 ± 0.9 mm
Ant/Post	0.3 ± 0.3 mm
Lateral	0.0 ± 0.3 mm

Tabla con los distintos valores en promedio de los 16 ciclos.

Análisis individual de los 18 ciclos masticatorios.

Análisis de la forma y dirección del conjunto de los ciclos.

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5 . ELECTROMIOGRAFÍA DE SUPERFICIE.

Es la técnica donde, la grabación de los potenciales de acción de las fibras musculares es colocada en un medio de exhibición. Este es un nuevo paradigma para evaluar y tratar la actividad de los músculos cráneo mandibulares.
Muchos de los llamados síntomas temporomandibulares, son el resultado del espasmo de músculos faciales, cervicales o masticadores.
Estos espasmos se producen, cuando la posición cráneo mandibular requiere una adaptación repetida de acomodación, para alcanzar la posición intercuspal durante la función oclusal.
De esta condición de hipertonicidad, resulta una actividad elevada en el músculo afectado, que va a ver alterado sobre todo sus periodos de relajación, lo cual se traslada a sus sinérgicos y a sus antagonistas, viéndose alterada de esta forma toda la cadena muscular, lo cual explica la aparición a veces de sintomatología dolorosa por hiper o hipoactividad de músculos a distancia.
Restaurar una oclusión con músculos en un estado de hipertonicidad o en un estado de fatiga, aparte de obtener una falta de estabilidad de cualquier restauración, va a perpetuar la patología existente. A la par que realizar cualquier tipo de tratamiento en un estado de relajación muscular asegura resultados predecibles y fisiológicos.


Caja de control y cables de electromiógrafo de la Bio Research.	Electromiógrafo instalado con los electrodos de superficie.

Durante muchos años se tenía el concepto que el origen del dolor muscular partía de la hiperactividad, que se puede encontrar en cambios oclusales agudos, procesos neurológicos o bruxomanos compulsivos, hemos visto sin embargo que es más común encontrar dolor muscular con hipoactividad, propio de los procesos degenerativos de la ATM, fracturas de cabeza de cóndilo, etc.
Se realiza el estudio de los músculos masticadores bilaterales, instalándose electrodos en los temporales anteriores, maseteros mediales, digástricos, por ser sinérgicos de los pterigoideos externos y en los trapecios superiores o en los esternocleidomastoideos
Se sabe que la actividad muscular varia según el largo del músculo, el estado o condición del mismo, la velocidad de contracción y la cantidad de fibras musculares estimuladas por los centros motores centrales.
Esta actividad variará sus características según sea el movimiento o la función que realice. Los estudios dinámicos pueden abarcar distintas actividades del paciente, tales como apertura y cierre bucal, deglución, fonación o los movimientos de lateralidad de la cabeza o de la mandíbula.
En general los más utilizados son los que registran las actividades de apertura cierre, máxima oclusión, y deglución por un lado y por otro los de máximo apretamiento e interponiendo un rollo de algodón de cada lado por vez y luego de ambos lados, con lo cual se registra la variación de la actividad según el largo muscular, con lo cual se puede hacer la diferenciación de los problemas verticales u horizontales.


Registro en distintas condiciones de trabajo de los músculos.	Valores expresados en microvoltios y en milisegundos.

Electromiografía de los movimientos de masticación.

La actividad masticatoria debe ser registrada no solo por medio de la electromiografía, sino también por la Kinesiografia, que nos permite ver no solo la actividad muscular sino además los desplazamientos mandibulares durante la misma.
Los valores de actividad muscular promedio se encuentran disminuidos en aquellos pacientes que poseen distintos grados de patología en la articulación temporomandibular.

	Obsérvese la alternancia del trabajo muscular entre los músculos elevadores y los depresores.

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6. CONCLUSIÓN

La evolución del conocimiento científico ha producido en los últimos años una serie de cambios, en la comprensión y en el entendimiento de las distintas enfermedades, así como también en la metodología de estudio de las estructuras normales y patológicas. Lo que hoy creemos y entendemos está continuamente puesto a prueba, tanto sean los factores etiológicos, como la variabilidad de los síntomas.

Algunos síntomas y signos cuando son considerados aisladamente, no determinan la existencia de patología, sin embargo en combinación con muchos otros no sólo determinan la existencia de enfermedad, sino que permiten realizar el diagnóstico diferencial de la misma.

Dada la altísima incidencia mundial de patología en la Articulación Temporo Mandibular, hace que el concepto de normal deba reemplazarse por el concepto de sano, porque confundirlos significa hacer aparecer como normal una patología, que debe reconocerse, diagnosticarse y tratarse como corresponde.

Hoy por hoy contamos con una serie de ciencias, que vienen en nuestra ayuda si sabemos aprovechar las ventajas que nos ofrecen. Integrarnos a los nuevos conocimientos nos brinda una ayuda en el diagnóstico, nos jerarquiza como profesionales, y nos abre nuestra mente.

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